毛地黃及動植物強心配醣體中毒之治療

   毛地黃或動植物強心配醣體中毒之治療

臺北榮民總醫院職業醫學及臨床毒物部

原作者：吳明玲醫師

更新：陳香齡（20230306）

校訂：鄭凱文（20230427）

一般通則：

1. 穩定生命徵象。
2. 洗胃──若病人情況穩定，且食入致毒物質後歷時甚短（預估食入致毒物質仍在胃內），可考慮洗胃。注意：處置過程可能刺激迷走神經或誘發nasocardiac reflex，如病人已出現心搏過緩，宜審慎評估是否執行。
3. 活性碳。暴露1-2小時內可考慮予單次消化道活性碳除汙。多劑量活性碳治療（20~25g q4h for 36 hrs）雖可縮短靜脈施打 digoxin 之健康成人受試者的藥物半衰期[1]，唯目前尚無中、高品質臨床實證資料，不建議於中毒病人常規使用。
4. 因藥物分布至心肌費時，尖峰效應可能遲至 6~12 hrs 後才出現[2]，建議急性曝露病人以連續心電圖監測至少12~24小時。
5. 治療心律不整是中毒急救的成敗因素，常見之治療藥物（i.e. atropine、lidocaine）劑量與高級心臟救命術相同，唯嚴重中毒者需同時評估是否及早使用升壓劑，並依適應症使用解毒劑。
6. 治療電解質異常，避免低血鉀、低血鎂。急性中毒時易有高血鉀，唯部份文獻認為輕度高血鉀有助於降低過速性心律不整風險2，且低血鉀時易促發ventricular dysrhythmia，故使用藥物降低血鉀宜審慎為之（血鉀 > 5.5 mmol/L 時優先考慮使用解毒劑）。

特殊藥物治療：

傳導阻斷（AV block）

1. phenytoin：成人 25 mg/dose靜脈輸注1~3 分鐘。[3]
2. 嚴重竇性緩脈或 high degree AV block 者，若藥物治療無效或無法取得，可考慮使用暫時性經靜脈心律調節器。

心室心律不整（ventricular dysrhythmia）

1. Phenytoin：成人 100~250 mg 靜脈輸注 3~5 分鐘（< 50 mg/min）
2. MgSO4：成人 2~4g ivd 5 mins[4] 、小兒 25~50 mg/kg
3. Electrical cardioversion：電擊可能造成難以控制的Vf，因此僅作為最後的療法，且應使用最低能量（e.g. 10~25J）。[5]

毛地黃或動植物強心配醣體急性大量中毒之解毒劑

解毒劑digoxin-specific antibody fragments（Digoxin Immune Fab, DigiFab™）為嚴重毛地黃中毒個案之急救用藥，唯因未取得食藥署西藥許可證，國內由毒藥物防治諮詢中心專案採購、限量配置於解毒劑儲備網之特定配置醫院；故現階段適用情境為急性大量中毒。

適應症為毛地黃或動植物強心配醣體急性大量中毒，合併血鉀 > 5.5 mmol/L，以及

1. 致命型心律不整，如： bradyarrhythmia （esp. high degree AV block）合併 refractory hypotension、ventricular dysrhythmia。

或

2. 進展至致命型心律不整甚或心跳停止風險高（e.g. 急性過量服用 digoxin [成人 > 10 mg、兒童> 4 mg 或0.1mg/kg]、血液digoxin 濃度在服用後6-8小時大於10 ng/mL）。

現有品項：DigiFab (40 mg digoxin immune fab)

DigiFab（可結合 0.5 mg digoxin/vial）傳統建議劑量

1. 中毒劑量未知的緊急狀況：

急性大量中毒建議給 DigiFab 10 vial，靜脈輸注 30 分鐘。而後依臨床反應決定是否繼續治療。若病人心跳驟停急救時，則以快速靜脈注射給予。

2. 依服用藥量，預估劑量上限：

服用digoxin總量(mg) * 0.8 / 0.5 mg = 所需DigiFab瓶數預估上限

→ 服用25 顆 digoxin (0.25 mg)，所需劑量上限約為DigiFab 10 vial.

3. 依穩定態之血液 digoxin濃度數值，預估劑量上限：
   Serum digoxin level (SDL) (ng/ml) * 體重 (Kg) / 100 = DigiFab預估瓶數上限。

新形式治療指引（解毒劑儲備網建議量)

近年來因DigiFab全球價格逐年攀升，許多學者研究如何最有效且經濟使用DigiFab，根據澳洲Betty S. Chan等人的研究結果[6]^{, [7]}，急性中毒患者劑量建議：先給予1-2劑（40~80 mg) DigiFab，若1小時內心電圖、血行動力學、血鉀濃度無改善跡象，可重覆給予。慢性中毒先緩慢滴注1劑 DigiFab，若1小時無反應可再重覆給予。

副作用：
digoxin-specific antibody fragments之潛在副作用包括低血鉀（13%）、惡化Congestive heart failure（13%），惡化Atrial fibrillation (7%)、過敏反應等，唯症狀多不嚴重。然而使用解毒劑移除毛地黃，可能使病人原有之心臟衰竭再發作、或使病人原有之atrial fibrillation 出現 rapid ventricular response。

• 移除毛地黃，而使病人原有之心臟衰竭再發作之處理原則：
  若心臟功能因移除digoxin而惡化，不可立即加回digoxin，需視情形改用其它藥物，直至digoxin-specific antibody fragments從體內排除。通常約需數日，腎功能障礙者則需一星期或更久。[8]
• 注意事項：
  1. Digoxin-fab complexes 可能會干擾血液 total digoxin 檢測檢果。急性中毒病人使用 DigiFab 後，宜搭配 free digoxin 檢測結果、高血鉀及臨床症狀改善情形，綜合評估是否出現 rebound toxicity，以決定是否追加 DigiFab 劑量。

2. 對羊類製品過敏者宜審慎使用。