毛地黃及動植物強心配醣體中毒之治療

臨床毒物科吳明玲醫師--91年3月製作

穩定生命徵象。
催吐-剛食入時可催吐。
洗胃-若病人情況穩定,且中毒時間不長,則可考慮洗胃。注意此處置易引起副交感神經之刺激,所以如病人已有心房心室傳導阻斷症候時,最好避免。
活性碳。有人建議用多次之活性碳治療(每二至六小時半量)以促進此類藥物之腸肝循環。但是這種作法有風險,因此須得十分小心去做才行。
因藥物分布組織時間緩慢,故病人至少監測12-24小時。
持續給予心電圖偵測。
心律不整之治療 (治療心律不整是中毒急救的成敗因素,嚴重中毒優先考慮解毒劑)。


1.竇性緩脈(bradycardia)

A.atropine 0.5-1 mg(小孩0.02 mg/kg)靜注或經氣管吸入,需要時每五分鐘可重覆一次。
 

2.傳導阻斷(heart block)

A. atropine-劑量同上。
B. phenytion-成人 25 mg/dose (兒童 0.5-1 mg/kg/dose) 靜注1-2小時。
C. 硫酸鎂- 20% MgSO4 20 ml 靜注20分鐘。
D. 嚴重竇性緩脈或二度房室傳導阻滯,以上治療無效,可給予暫時性心節律器。


3.心室心律不整(ventricular dysrhythmia)

A. Phenytion:
開始 15 mg/kg(不超過 1.0 g),靜注 (速度小於0.5 mg/kg/min),然後每隔12 (成人) 或 8 小時 (兒童) 靜注 2 mg/kg,速度相同。血中濃度應保持 10-20 m g/ml。
B. Lidocaine:
成人開始時 50-100 mg (小孩1 mg/kg)靜注,十分鐘後可再半量或三分之一量,每分鐘 25-50 mg 之注射速度,一小時不可超過 200-300 mg,如果心輸量不足,肝功能不好或大於70 歲,應減量,然後把 lidocaine 2 g 加入 D5W 500 C.C.中,以每分鐘 1-4 mg (兒童20-50 m g/kg/min) 之速度滴注。血中濃度應維持 1.5-5 m g/ml。
C. 硫酸鎂- 20% MgSO4 20 ml 靜注20分鐘。
D. electrocardioversion (10-20 watt):電擊可能造成難以控制的Vf,因此僅作為最後的療法,且應使用最低能量。
(注意: phenytoin 因有促進房室結傳導之功能,所以使用於此種情況下,顯然較使用 lidocaine 為佳。此外靜脈注射 amiodarone, bretylium 也有治療成功之個案報告。)
 
治療電解質的異常,如高血鉀、低血鎂之處理。
高血鉀之處理(血鉀 > 6.5 meq/L):靜脈注射 (a)胰島素及葡萄糖- insulin(RI)0.2 u/kg 加入 200-400 mg/kg 之糖份靜注和 (b) 碳酸氫納 1.0 meq/kg 靜注。
急性中毒時易有高血鉀,應考慮降低鉀離子以及使用解毒劑;但須注意鉀離子降低時,容易促發ventricular arrhythmia(VT, Vf),故應審慎為之,最好還是優先使用解毒劑。
低血鎂之處理:低血鎂會促進毛地黃毒性;使用鎂製劑可能經由改善低血鎂或促進鈉-鉀 ATPase 之活性而達到治療的效果。
低血鉀之處理:慢性中毒時易有低血鉀,應考慮補充鉀離子,或去除造成低血鉀的因素(如diuretics);但必須注意鉀離子太高,可能引發傳導障礙、心律不整,故應審慎為之。


毛地黃及動植物強心配醣體中毒之解毒劑治療

解毒劑Digoxin-specific antibody (毛地黃抗體 Fab fragment)為嚴重毛地黃中毒之最佳急救用藥,但是因其價格昂貴,僅作為急性大量中毒之用途。
適應症為毛地黃中毒導致的。
 
1. 可能致命之心血管毒性症狀:如ventricular arrhythmias (VT, Vf), progressive
bradyarrhythmias,second or third degree AV block等嚴重的心律不整;合併生命徵象不穩定者 (unrefractory hypotension)。
2. 嚴重高血鉀(K+ >5.5 mmol/L)
3. 潛在導致心跳停止之危險因素存在時,如成人服用超過10 mg之digoxin、兒童服用超過4 mg之digoxin、血液digoxin 濃度在服用後6-8小時大於10 ng/ml。
 
劑型:
1) Digibind (可結合 0.5 mg digoxin/38 mg digoxin specific Fab/vial)
2) Digitalis antidote BM (可結合1 mg digoxin//80 mg digoxin specific Fab/vial)用法同Digibind,但所需瓶數減半。

Digibind (可結合 0.5 mg digoxin/vial) 建議劑量

A. 中毒劑量未知或緊急狀況下:急性中毒建議給 Digibind 10 vial,慢性中毒成人建議給 2-6 vial (兒童1 vial) IV 30 min。而後依臨床反應決定是否繼續治療。
B. 依服用藥量,決定劑量。服用digoxin總量(mg) X 0.8÷0.5 mg=所需Digibind瓶數。每服用25 顆含 0.25 mg之digoxin,所需劑量為Digibind 10 vial.
C. 慢性中毒時,可依穩定態之血液濃度,決定劑量。
Serum digoxin level (SDL) (ng/ml) X 體重(Kg) ÷100=所需Digibind支數;
Serum digitoxin level (ng/ml) X 體重(Kg) ÷1000=所需Digibind支數;
此法可能低估所需劑量;如反應不佳,可增加1/2劑量。

 

  副作用:
毛地黃抗體 Fab fragment 之副作用少,且症狀多不嚴重;包括過敏反應、低血壓、血清病、低血鉀;另移除毛地黃,可能使病人原有之心臟衰竭再發作、或使病人原有之atrial fibrillation 轉為acclerated ventricular response.
移除毛地黃,而使病人原有之心臟衰竭再發作之處理:
若心臟功能因移除digoxin而惡化,不可立即用回digoxin,需改用其它強心劑(如dopamine, dobutamine, vasodilators);直至Fab fragment已從體內排除。通常約需數日,腎功能障礙者則需一星期或更久。
  注意事項:
1.digoxin Fab-complex 會干擾血液毛地黃濃度分析,使假性升高。2.對羊類製品過敏者宜小心,先作過敏試驗。3.腎功能障礙者,移除 digoxin Fab-complex 的速度較慢。
毛地黃抗體一般是由羊的免疫球蛋白中提煉而得,作用快,約 30分鐘即可有作用。完全解除中毒症狀所需的時間為 3-4 小時。在中毒症狀方面,以腸胃道症狀最先消除,然後是心律不整及高血鉀之恢復正常。抗體 Fab fragment 之清除半衰期約 17.1 小時,治療後症狀多不會再復發;但因毛地黃之半衰期較 Fab fragment 長很多,所以在腎衰竭或服用大量毛地黃的病人,仍有可能因毛地黃再度釋放出來而產生再中毒的現象,因此須特別小心此一現象。
此外有人以 Fab fragment 及 amiodarone 或 Fab fragment附著之管子來作血液灌注以治療毛地黃中毒,有不錯的反應。